化疗和免疫治疗都是治疗肿瘤的重要方式，而随着医学的进步，目前肿瘤的治疗已不再局限于单独一种治疗方式，而是联合多种治疗方式的综合治疗模式。有鉴于此，化疗和免疫治疗的联合应运而生，并且日益应用广泛。

中山大学附属第一医院肿瘤科副主任医师龙健婷介绍，免疫化疗对治疗肿瘤有一定的协同作用，能达到1 1＞2的治疗效益，但与此同时，免疫化疗也会带来一定的不良反应，包括输注反应、感染、间质性肺炎、乙肝病毒再激活和肿瘤溶解综合征等五大方面。针对免疫化疗最主要的五种不良反应，龙健婷逐一介绍。

1、输注反应：停止输液并对症处理

在肿瘤的免疫化疗过程中，患者少不了需要通过输液治疗，而输注反应往往就发生在输液过程中。龙健婷指出，当患者在静脉输液时，液体的质量、输液操作及输液内加入的其他药物等原因，都可能会引起与治疗目的无关的不良反应，如发热、呼吸困难、静脉炎、空气栓塞等。

“这主要与输液的液体本身质量不合格、有不溶性微粒，患者个体差异或联合用药有关。一旦患者出现输注反应，应该及时告知医生，停止输液，并由专业的医护人员进行对症处理。”

2、感染：针对性的抗感染药物治疗

肿瘤患者的免疫系统功能往往会低于正常人，再加上抗肿瘤药物所引起的白细胞下降、粘膜屏障功能受损等，导致机体的免疫功能受到破坏，更容易出现感染。

“如果患者在免疫化疗期间不幸发生感染，应及时确定感染的部位，如呼吸道、泌尿道、消化道、还是皮肤感染；还要明确感染原和药敏状态，再选择针对性的抗感染药物治疗。”

龙健婷表示，患者在进行免疫化疗期间，应该注意休息、加强营养、提高机体免疫力，定期进行血常规检查，尤其是在骨髓抑制期间，要注意监测体温的变化；保持空气清新，预防呼吸道感染；清洁口腔，做好口腔护理；注意保暖，预防感冒。

3、间质性肺炎：根据病情轻重酌情给药

间质性肺炎是肺的间质炎症和纤维化病变，常见的临床症状有：发热、咳嗽、胸闷和呼吸困难。男性、吸烟、年龄大于60岁的老年人、有肺基础疾病等都是间质性肺炎的危险因素；此外，化疗药物、大分子单抗和小分子靶向药物均会引起间质性肺炎。

对于药物性间质性肺炎和急性肺损伤的患者，龙健婷往往会根据疾病的轻重程度来进行用药，如症状较轻，则先停药观察；对于中重度患者，在停药的基础上会酌情给予皮质类固醇治疗。

4、乙肝病毒再激活：预防性抗病毒治疗

有资料显示，肿瘤患者在治疗过程中乙肝病毒再激活风险往往会高于普通人群，而患者一旦出现乙肝病毒再激活的情况，会导致有效的治疗措施中断，影响患者生存及预后。

如何预防乙肝病毒再激活？龙健婷表示，患者在化疗前给予预防性的抗病毒治疗，可以有效降低乙肝病毒再激活的风险，并且对患者总生存率有明显改善的趋势。尤其是乙肝表面抗原阳性的患者，推荐在接受化疗或免疫抑制剂治疗前一周开始应用抗HBV治疗，在完成治疗后继续使用抗病毒治疗至少6-12个月，并持续监测一定时间。

5、肿瘤溶解综合征：对症预防治疗

虽然治疗肿瘤的目的是为了消灭肿瘤，但如果肿瘤细胞在短时间内快速溶解，其细胞内容物或代谢产物会迅速入血，可能引起一系列的肿瘤溶解综合征，包括高尿酸、高钾、高磷、低钙血症、急性肾功能不全等并发症。

对此，龙健婷总结了相应的预防治疗措施：1.密切监测血电解质及肾功能、血气分析，对症处理电解质紊乱；2.记录24小时尿量，保证每日定量的补液来维持正常尿量；3.口服小苏打碱化尿液，提高尿液pH值，促进酸性代谢产物排出；4选择低钾、低磷及低嘌呤饮食，必要时口服别嘌呤醇来预防高尿酸血症。

面对免疫化疗的不良反应，龙健婷提醒，患者需保持良好的心态，这有利于病情康复；同时，患者应多了解免疫化疗的不良反应相关知识并积极接受规范化治疗。

做化疗后不良反应很严重，怎样能有效改善？

如何缓解化疗的不良反应？
1、腹泻
持续性腹泻会紊乱电解质，导致脱水、身体衰弱以及体重减轻。用药时需了解药物是否引起腹泻，严格按照医生嘱咐止泻且补充体液。观察和记录排便次数和性质，若有明显的口渴、发热和突然眩晕以及脉搏跳动快，需第一时间告诉医生，不然带来意想不到的后果。每次大便后用温水对肛门部位清洗，保持局部清洁干燥。穿宽松且纯棉的内裤，避免腹泻对皮肤带来刺激。期间不要吃含油量太高的食物和粗粮，远离生冷辛辣食物，避免对胃肠道带来刺激。严重腹泻时会使得体内钾流失，紊乱电解质，需及时补充含钾的食物，如蔬菜果汁。
2、恶心呕吐
严重的恶心呕吐会引起电解质紊乱、身体脱水和营养不良。可听从医生建议用止呕药物，化疗期间遵循高蛋白质易消化且低脂肪的饮食结构，饮食中适当增加白萝卜、白扁豆山楂或陈皮等，能减轻恶心感。另外也可以通过听音乐、和家人交流或散步的方式来转移注意力。
3、脱发
脱发是化疗常见的副作用，值得庆幸的是，这是可逆的过程，停药后6~8周头发会逐渐生长。接受化疗前可以把头发剪短，带上适合自己的假发。在化疗期间经常对头皮部位按摩，能促进血液循环，刺激毛发生长。

4、骨髓抑制
一般肺癌患者会用骨髓抑制性化疗药物，这样会导致白细胞、血小板以及血红蛋白降低。患者在化疗期间至少每两个星期复查一次血常规，做到早发现早治疗。白细胞严重减少时需注射药物来刺激骨髓造血，有输血指征的癌症患者，必要时需输注白蛋白和血浆，用止血药来防止出血。期间减少不必要的活动，合理补充维生素B12、叶酸和优质蛋白质食物，积极预防感染。
5、肝功能损害
大部分化疗药物经过肝脏代谢，引起不同程度肝损伤，其主要症状是食欲差，全身无力，肝区疼痛、恶心呕吐以及胆红素升高，甚至影响接下来的治疗。化疗期间需适当用保肝药物，这样能减轻化疗药对肝脏带来的伤害。保持饮食清淡，多吃含维生素食物。

免疫治疗会有哪些副作用？如何正确处理？

文|菠萝

（一）

中国人强调 养生 ，保健品广告中最常听到的词就是“提高免疫力”。在多年广告的狂轰乱炸下，很多人认为提高免疫力不仅能治百病，而且百利而无一害。

随着2015年第一个PD-1抑制剂O药在日本的上市，PD-1免疫治疗近几年呈现井喷之势，国内外都有多个此类药物上市，成为很多晚期患者的重要选择。很多人一听是“免疫治疗”，一听是通过激活免疫系统起效，很多人自然而然地认为它和保健品宣传的一样，没有副作用，随便买来用就行。

真的是这样么？当然不是。

"是药三分毒"，PD-1抑制剂这类免疫治疗也不例外，使用它的时候一定需要有经验的医生配合。但好消息是它的副作用通常比较轻，只要正确认识，做好监控和管理，绝大多数都是非常可控的。

PD-1抑制剂为什么有副作用呢？

因为这类药物激活免疫系统和保健品鼓吹的“提高免疫力“完全是两回事。 PD-1抑制剂之所以起效，是因为它能比较特异而且强烈地激活针对癌细胞地免疫反应，从而达到杀灭癌细胞的效果。但这个过程中，难免也会激活一些不针对癌细胞的免疫反应，对正常细胞造成一定伤害，这就产生了副作用。

大家可能都听说过“自身免疫性疾病”，包括大家熟悉的红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性硬化症等，都属于这一类。自身免疫性疾病的本质，就是免疫系统被异常激活，开始攻击正常的细胞和器官。

我们体内的免疫细胞非常强大，它们不仅能杀死细菌，能杀死病毒，能杀死癌细胞，也能杀死正常细胞。

最好的免疫系统，不是最强的免疫系统，而是最平衡的免疫系统。 平衡的免疫系统，能杀死坏的细菌病毒和癌细胞，但是不影响正常的细胞。

看到这里，你应该明白了，由于肿瘤免疫疗法的核心，通常都是短期内猛烈激活免疫系统，因此或多或少会带来一定的副作用。它的使用需要严格监控和管理的。

（二）

要再次强调一下，相比化疗，甚至相比多靶点的靶向药物而言，PD-1类免疫疗法的整体副作用是比较弱的，大家不用恐慌。

比如第一个上市的PD-1抑制剂O药（Oppo）在肺癌二线临床试验中，显著副作用比例只有10%，而化疗组呢？高达54%！

但免疫疗法的副作用管理需要科普和宣传，因为这个疗法很新，副作用和以往的药物非常不一样，比如患者并不会掉头发，但很可能出现特殊的皮疹。

免疫治疗带来的一系列副作用有个统一名称，叫“免疫相关不良事件”（immune-relatedadverse events，缩写为irAE）。irAE刚刚开始被医学界认识，对于这些问题，大家经验都不太多，尤其是很多基层医生是刚刚开始接触，还需要学习和经验积累。

国际各大医学专业组织，先后出台了针对免疫治疗副作用（irAE）管理的指南。中国临床肿瘤学会（CSCO）的专家组，最近也专门出台了相关指南，为临床实践提供指导。

说了这么多，那PD-1疗法相关的副作用到底有哪些呢？

可以分为常见和罕见两大类。

（三）

稍微扩展讲讲常见的副作用，以及需要注意的地方：

第一， 皮肤毒性 。这是最常见的免疫相关副作用，1/3患者都会遇到，但绝大多数都比较轻微，容易管理。其中斑丘疹和瘙痒较多，而苔藓病、湿疹、牛皮癣之类也可能发生。不管什么程度，一旦出现，应该找医生治疗。

第二， 消化道毒性 。这也是很常见的免疫治疗副作用，20%左右患者会遇到，其中腹泻最常见。一般比较轻微，但需要警惕结肠炎等并发症，出现概率很低，但如果处理不当可能致命。如果治疗中，甚至治疗结束一段时间后，出现剧烈腹痛、出血、粘液便和发热的症状，一定要引起警惕，第一时间就医。

第三， 肝毒性 。这个是比较经典的免疫副作用，一般在治疗开始后6-14周出现。临床表现为转氨酶显著升高，大部分患者还会发烧。这个副作用在使用另一种免疫药物CTLA4抑制剂的患者中比较多，有15%左右，PD-1抑制剂要好很多，发生率只有大约5%。

第四， 肺毒性 。最常见的是肺炎，单独用PD-1药物的时候，发生率不高，严重副作用比例不到1%。但随着更复杂的治疗，尤其是各种组合疗法使用，肺炎发生率在逐步增加。

如果出现上面这些常见的免疫治疗副作用，怎么办呢？

除了加强监控和检查之外，根据程度轻重，可能还需要对免疫治疗暂时停药，甚至永久停药。如果比较严重，还通常需要配合使用免疫抑制剂，包括强的松等。

除了上面这些之外，还有一些更加罕见的副作用，它们发生率较低，但也需要相关的检查和监控，如果出现就及时处理。

用下面一张图总结：

（四）

今天讲到了很多免疫相关的副作用，但大家大可不必谈之色变。

前面说了，绝大多数免疫治疗的副作用都是比较轻的，比如常见的有：轻度的疲劳感、食欲较差、轻度咳嗽、恶心等，这些在副反应分级里都属于1到2级，通常是在病人可以忍受的范围内，很多都是短暂的一过性副反应。如果出现了这些反应，多数并不需要进行特殊处理，即使需要处理的，经过简单对症治疗也可以较快恢复。更重要的是，出现这些副作用，并不会影响治疗的效果。

事实上，免疫药物做为抗癌药物 历史 上的第三次革命性突破（前两次是化疗药物和靶向药物），有很多让人欣喜的特点，一方面是一旦起效，疗效通常比较持续，甚至可能对晚期癌症实现临床治愈。另一方面，就是PD-1抑制剂这种免疫药物整体比化疗安全，患者生活质量比较高。

希望大家能更好地了解免疫治疗的真相，包括疗效和副作用，理性对待，保护自己和家人，取得最大的受益！

致敬生命！

参考文献：

1：Nivolumabversus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015; 373:1627-1639

2：Immune-RelatedAdverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med 2018;378:158-168

*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。